Ankieta wstępna - etap 1


Witaj, zanim zarezerwujesz termin wybranej usługi, prosimy Cię o wypełnienie ankiety wstępnej.
(Sprawdź nasze zasady ochrony prywatności RODO oraz dlaczego potrzebny jest Twój numer PESEL?)

Wypełniasz ankietę w imieniu własnym, czy w imieniu osoby, którą się opiekujesz?


Pytania ankiety dotyczą Ciebie
Osoba, w której imieniu wypełniasz ankietę jest Twoim: Dzieckiem, Rodzicem, Krewnym, Znajomym
Jeżeli wypełniasz ankietę w imieniu innej osoby, udzielaj odpowiedzi na pytania w imieniu tej osoby.

Dane Pacjenta


Podana wartość musi być liczbą
Podana wartość musi być liczbą

Zgodnie z obowiązującym prawem podanie pełnych danych wraz z numerem Pesel jest niezbędnym warunkiem do udzielenia świadczeń leczniczych

Twój wskaźnik BMI wynosi:


Jaki jest główny powód, dla którego szukasz pomocy specjalisty medycyny stylu życia?


Jak duża jest Twoja nadwaga?


Kwalifikujesz do dofinansowania w kwocie od 295,- do 1314,- zł w ramach Funduszu Wspierania Odchudzania po Pandemii" - więcej informacji tutaj >

Jakie objawy starzenia się wzbudziły Twój niepokój?


Z jakim układem związane są Twoje dolegliwości?


Jak bardzo dokuczają Ci te dolegliwości?


Czy masz już dzieci?


Czy stwierdzono u Ciebie zaburzenia płodności?


Czy zdarzyło się Tobie, lub Twojej partnerce utracić ciążę?


Jaką chorobę u Ciebie zdiagnozowano?


Czy problemy estetyczne dotyczą Twojej Twarzy, czy Twojego ciała?


Opisz te problemy

Dziękujemy za wypełnienie pierwszego etapu ankiety.

Przejdź dalej aby rozpocząć terapię.