VIMED - Ankieta wstępna

Witaj, zanim zarezerwujesz termin wybranej usługi, prosimy Cię o wypełnienie ankiety wstępnej.
(Sprawdź nasze zasady ochrony prywatności RODO oraz dlaczego potrzebny jest Twój numer PESEL?)

Wypełniasz ankietę w imieniu własnym, czy w imieniu osoby, którą się opiekujesz?

W imieniu własnym

Pytania ankiety dotyczą Ciebie

W imieniu osoby pod opieką

Osoba, w której imieniu wypełniasz ankietę jest Twoim: Dzieckiem, Rodzicem, Krewnym, Znajomym
Jeżeli wypełniasz ankietę w imieniu innej osoby, udzielaj odpowiedzi na pytania w imieniu tej osoby.

Dane Pacjenta

Podana wartość musi być liczbą

Zgodnie z obowiązującym prawem podanie pełnych danych wraz z numerem Pesel jest niezbędnym warunkiem do udzielenia świadczeń leczniczych

Twój wskaźnik BMI wynosi:

Jaki jest główny powód, dla którego szukasz pomocy specjalisty medycyny stylu życia?

Chcę pozbyć się nadwagi lub wyleczyć się z otyłości

Chcę powstrzymać procesy starzenia się organizmu

Chcę wyleczyć przewlekłe dolegliwości zdrowotne

Chcę przygotować się do macierzyństwa/ ojcostwa

Chcę wspomóc leczenie zdiagnozowanej choroby przewlekłej

Chcę skorzystać z holistycznej medycyny estetycznej

Chcę profilaktycznie zadbać o zdrowie

Ankieta wstępna - etap 1

Wypełniasz ankietę w imieniu własnym, czy w imieniu osoby, którą się opiekujesz?

Dane Pacjenta

Twój wskaźnik BMI wynosi:

Jaki jest główny powód, dla którego szukasz pomocy specjalisty medycyny stylu życia?

Jak duża jest Twoja nadwaga?

Jakie objawy starzenia się wzbudziły Twój niepokój?

Z jakim układem związane są Twoje dolegliwości?

Jak bardzo dokuczają Ci te dolegliwości?

Czy masz już dzieci?

Czy stwierdzono u Ciebie zaburzenia płodności?

Czy zdarzyło się Tobie, lub Twojej partnerce utracić ciążę?

Jaką chorobę u Ciebie zdiagnozowano?

Czy problemy estetyczne dotyczą Twojej Twarzy, czy Twojego ciała?

Dziękujemy za wypełnienie pierwszego etapu ankiety.