Ankieta wstępna


Witaj, zanim zarezerwujesz termin wybranej usługi, prosimy Cię o wypełnienie ankiety wstępnej.
(Sprawdź nasze zasady ochrony prywatności RODO)

Wypełniasz ankietę w imieniu własnym, czy w imieniu osoby, którą się opiekujesz?


Pytania ankiety dotyczą Ciebie
Osoba, w której imieniu wypełniasz ankietę jest Twoim: Dzieckiem, Rodzicem, Krewnym, Znajomym
Jeżeli wypełniasz ankietę w imieniu innej osoby, udzielaj odpowiedzi na pytania w imieniu tej osoby.

Jak masz na imię?


Ile masz lat?


Podana wartość musi być liczbą

Twoja płeć


Podaj swój wzrost w cm


Podana wartość musi być liczbą

Podaj masę swojego ciała w kilogramach


Podana wartość musi być liczbą

Twój wskaźnik BMI wynosi:


Dojazd do kliniki CM VIMED na Mokotowie zajmie mi nie więcej niż


Mojemu życiu i pracy towarzyszy stres.
Zaznacz stwierdzenia, które dotyczą Ciebie.


Jaki jest Twój stosunek do odżywiania?


Jaki jest Twój stosunek do odżywiania?


Zaznacz wszystkie posiłki, które zazwyczaj zjadasz codziennie?


Jaki posiłek w ciągu dnia jest dla Ciebie najważniejszy?


Czy najczęściej spożywasz najważniejszy posiłek w domu?


Jakie posiłki najczęściej wybierasz?


Gdzie najczęściej spożywasz Twój główny posiłek?


Jakie posiłki najczęściej wybierasz?


Czy samodzielnie przygotowujesz główne posiłki?


Dla ilu osób zazwyczaj przygotowujesz posiłki?


Kto przygotowuje Twoje posiłki?


Oceń ile średnio dziennie poświęcasz czasu na przygotowywanie posiłków?


Czy samodzielnie robisz zakupy spożywcze?


Oceń ile średnio dziennie poświęcasz czasu na robienie zakupów spożywczych?


Czy masz zaburzenia snu?


Opisz, na czym polegają Twoje problemy ze snem


Ile godzin zazwyczaj śpisz


O której godzinie zazwyczaj wstajesz?


O której godzinie zazwyczaj idziesz spać?


Jaki jest główny powód, dla którego szukasz pomocy specjalisty medycyny stylu życia?


Jak duża jest Twoja nadwaga?


Kwalifikujesz do dofinansowania w kwocie od 295,- do 1314,- zł w ramach Funduszu Wspierania Odchudzania po Pandemii" - więcej informacji tutaj >

Jakie objawy starzenia się wzbudziły Twój niepokój?


Z jakim układem związane są Twoje dolegliwości?


Jak bardzo dokuczają Ci te dolegliwości?


Czy masz już dzieci?


Czy stwierdzono u Ciebie zaburzenia płodności?


Czy zdarzyło się Tobie, lub Twojej partnerce utracić ciążę?


Jaką chorobę u Ciebie zdiagnozowano?


Czy problemy estetyczne dotyczą Twojej Twarzy, czy Twojego ciała?


Opisz te problemy

Od kiedy istnieje powód, dla którego szukasz pomocy specjalisty?


Czy przyjmujesz na stałe jakieś leki?


Wymień leki, jakie przyjmujesz wraz z dawkowaniem


Czy przyjmujesz hormonalne środki antykoncepcyjne?


Czy przyjmujesz na stałe jakieś suplementy?


Wymień suplementy, jakie przyjmujesz wraz z dawkowaniem


Czy stwierdzono u Ciebie alergie lub nietolerancje pokarmowe?


Czy odczuwasz jakiekolwiek dolegliwości po niektórych posiłkach?


Medycyna stylu życia polega na ścisłej współpracy pacjenta ze specjalistą. Leczenie żywieniowe wymaga często znaczących zmian w sposobie odżywiania. Czy jesteś w stanie poświęcić trochę swojego czasu i uwagi, by zyskać kilka, a może nawet kilkanaście lat w dobrym zdrowiu?


To świetna decyzja. Zdrowie jest Twoim najcenniejszym aktywem. Czas, jaki poświęcisz na wdrożenie zmian to jak najlepsza inwestycja, która szybko zwraca się wielokrotnie.

Medycyna stylu życia to metoda leczenia, która wymaga zainwestowania także pieniędzy. Czy możesz przeznaczyć kilka tysięcy złotych na spełnienie swoich marzeń o dobrym zdrowiu?


To dobra decyzja. Przeciętna, wieloczynnikowa terapia kosztuje zazwyczaj od kilku do kilkunastu, tysięcy złotych. Jednak z naszych doświadczeń wynika, że każda zainwestowana złotówka zwraca się z nawiązką.

Wybierz ścieżkę postępowania


Dane Pacjenta


Zgodnie z obowiązującym prawem podanie pełnych danych wraz z numerem Pesel jest niezbędnym warunkiem do udzielenia świadczeń leczniczych

Wybierz termin wizyty


Czwartek26 Maj
Piątek27 Maj
Sobota28 Maj
Niedziela29 Maj
Poniedziałek30 Maj
Czwartek26 Maj
Niedziela29 Maj
Poniedziałek30 Maj
Proszę wybrać termin wizyty
Akceptuję Regulamin CM VIMED
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i ust. 2 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (dalej RODO) wyrażam zgodę na wyrażam zgodę na przetważanie danych osobowych przez VIMED Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie, adres: Warszawa 02-705 przy ul. Czerniowieckiej 9 w celu realizacji zamówienia. Pełna treść klauzuli